Асептический некроз головки тазобедренного сустава

Нарушение кровообращения, приводящее к асептическому некрозу головки тазобедренного сустава, вызывается различными причинами. Чаще всего к ним относятся:

• продолжительное лечение кортикостероидными гормонами;
• злоупотребление спиртными напитками;
• прием препаратов для химиотерапии;
• радиационное облучение, лучевая терапия;
• травмы – переломы, вывихи, растяжения;
• заболевания соединительной ткани;
• другие причины – кессонная болезнь, состояние после трансплантации органов, аллергические реакции.
• соматические патологии – панкреатит, почечная, печеночная недостаточность, болезнь Кушинга;

Иногда причину заболевания установить не удается, в таком случае говорят об идиопатическом АНГБК.

Стадии развития остеонекроза тазобедренного сустава

Существует постадийная классификация, учитывающая рентгенологические и другие объективные признаки. Она предусматривает 5 стадий:

• Первая – дорентгеновская. На рентгенограмме отсутствуют признаки заболевания. Гистология выявляет признаки некроза губчатого вещества головки бедренной кости и костномозговых структур.
• Вторая – стадия импрессионных переломов. На R-грамме определяются множественные микроскопические переломы костной ткани, выражающиеся в равномерном затемнении бедренной кости, снижении ее высоты, расширении суставной щели. Поверхность головки кости местами имеет четкие уплотненные зоны разрушения. На МРТ в головке бедренной кости визуализируется четкий некротический дефект.
• Третья – стадия секвестрации. На рентгенограмме – уплощенная суставная головка, состоящая из бесструктурных фрагментов разного размера и формы. Определяется расширение суставной щели, укороченная и утолщенная шейка бедренной кости.
• Четвертая – стадия репарации. Секвестроподобные изменения, присущие предыдущей стадии, исчезают. На снимках можно увидеть тень головки бедренной кости с округлыми просветлениями, свидетельствующими о наличии кист.
• Пятая – стадия деформирующего артроза. На R-грамме – бедренная кость с измененной структурой, ее головка не совпадает по форме с суставной впадиной. На поверхности кости определяются остеофиты – патологические наросты по костям суставов, внутри костной ткани – кистозные полости.

Каждой из этих стадий соответствует определенная стадия клинического течения патологии. Их симптомы рассмотрены ниже.

Симптоматика асептического некроза головки тазобедренной кости

Болезнь может развиваться постепенно, с отчетливым изменением симптоматики, однако возможно и стремительное течение, когда между первыми проявлениями и утратой возможности передвижения проходит минимум времени.

I стадия

Для нее характерны скованность тазобедренного сустава, периодически появляющиеся умеренные боли – после нагрузки, при изменении погоды. Возможна иррадиация боли в пах, поясницу, колено. Болевые ощущения непостоянные, уменьшаются в покое, при устранении провоцирующего фактора. Возможны эпизоды острой боли, требующей приема анальгетиков, постельного режима. На этой стадии отсутствуют нарушения подвижности сустава, не изменяется походка. Длительность этого периода разная, от 1 до 6 месяцев, однако возможно острое, молниеносное течение.

II стадия

В это время пациенты отмечают появление сильных, постоянных болей, не исчезающих при перемене положения тела, в состоянии покоя. Характерны резкие боли при отведении ноги в сторону, выполнении вращательного движения в суставе. Постоянные боли вызывают нарушения сна. Болезненные ощущения также приводят к ограничению подвижности, человек начинает щадить больную конечность. Начинает развиваться атрофия мышц бедра и ягодиц, особенно бросающаяся в глаза при одностороннем процессе. Вторая стадия может длиться до полугода.

III стадия

Характеризуется значительными болями, усиливающимися после нагрузки, однако они могут уменьшаться при нахождении в покое. Нарастает ограничение движения. Больному затруднительно ходить без поддержки, тяжело подтянуть ногу к груди. Атрофия мышечной ткани может распространяться на голень. Укорочение головки бедра, происходящие вследствие рассасывания костной ткани, вызывает уменьшение длины больной ноги. У пациента изменяется походка, возникает хромота. Стадия длится от 1,5 до 2,5 лет.

IV стадия

Подвижность тазобедренного сустава резко ограничивается, возникают сильные боли, распространяющиеся на паховую область, поясницу, которые не проходят в состоянии покоя. Пациент не в состоянии совершать вращательные движения в суставе, значительно уменьшается амплитуда движений ногой назад и вперед. Постепенно больной теряет возможность самостоятельного передвижения. Четвертая стадия приводит к коксартрозу, или вторичному артрозу тазобедренного сустава, который иногда определяют как пятую стадию патологии.

Диагностика

Диагностикой и лечением заболевания занимается ортопед или травматолог-ортопед. Помимо беседы с больным, сбора анамнеза, общего осмотра и функциональных проб, для постановки диагноза остеонекроза тазобедренного сустава используются лабораторные и инструментальные исследования.

К ним относятся:

• рентгенография тазобедренного сустава;
• КТ, МРТ;
• сцинтиграфия;
• биохимические исследования крови и мочи;
• лазерная доплеровская флуометрия – оценка кровоснабжения головки бедренной кости;
• остеотонометрия – измерение внутрикостного давления.

Не всегда назначаются все указанные исследования, иногда достаточно 1-2 методов. Чтобы провести дифференциальную диагностику с остеохондрозом, туберкулезными поражениями костей, назначают рентгенографию позвоночника, органов грудной клетки.

Лечение асептического некроза головки тазобедренного сустава

Пациентам следует отказаться от спиртных напитков, курения, при наличии лишнего веса – изменить режим питания, чтобы снизить массу тела. На начальных стадиях АНГБК иногда применяют консервативную терапию, включающую назначение лекарственных препаратов, физиопроцедур, лечебной физкультуры.

Однако медикаментов, которые имели бы доказанную эффективность при остеонекрозе тазобедренного сустава, не существует, а назначаемые препараты отчасти направлены на устранение причины его возникновения, отчасти – на снятие симптомов заболевания. Излечения таким способом не добиться, более того, купирование симптомов приводит к тому, что пациенты обращаются за хирургической помощью на поздних стадиях развития болезни.

Хирургические методы лечения АНГБК признаны эффективными как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания. Оперативное вмешательство в первом случае направлено на уменьшение внутрисуставных деструктивных процессов, снижение риска вторичного коксартроза, во втором – на коррекцию стойких нарушений.

На ранних стадиях асептического некроза тазобедренного сустава выполняются следующие вмешательства:

• декомпрессия некротического очага, одной из часто выполняемых разновидностей которой является туннелизация – удаление 1-2 участков цилиндрической формы из области поражения и замещение их алло- либо аутотрансплантатом;
• различные виды межвертельных и подвертельных остеотомий бедренной кости.

На всех стадиях заболевания выполняется эндопротезирование сустава. Применение эндопротезов на ранних и поздних стадиях АНГБК связано с развитием технологий и усовершенствованием моделей протезов.

После операции больному важно пройти курс реабилитации, направленный на адаптацию к новому состоянию, восстановление двигательной функции. Прогноз заболевания зависит от его стадии, объема поражения, локализации. В большинстве случаев после эндопротезирования объем движений и опорная функция конечности восстанавливаются в полной мере.